前言
	凝固學檢查中，活化部份凝血活脢時間(Acivated Partial Thromboplasin Time，以下簡稱APTT)是最常用來評估病患內在路徑凝血機能的一項試驗,臨床上除了用以診斷病患凝血障礙疾病外，也常作為手術前的一常規檢查和凝血障礙病患抗凝劑治療的劑量指標，其檢驗結果的正確性容易受到檢體的品質所影響，如抗凝劑種類、抗凝劑的濃度、抗凝劑和血液比例、檢體運送儲存的時間等都是大家普遍所知。在採集APTT檢體時所需注意的事項，然而過去幾年來，越來越多研究觀察發現真空採血管本身的結構對於APTT檢驗結果也有十分大的影響，以過去傳統常用的4.5ml全滿（Full-draw）真空採血管為例，許多廠商考慮到檢體採集不易的因素而設計真空壓力較小的2.7ml半滿（Partial-Draw）採血管（圖一），雖然這二種採血管的結構大小皆相同，唯有真空壓力上的差異致檢體吸取量的不同，但臨床實驗發現取自同一受檢者的檢體，Partial-Draw tube的APTT結果明顯比Full-draw tube的結果縮短許多。
評估Partial-Draw和Full-draw採血管的研究
	美國賓州醫學院凝固學實驗室主持人Jamie Siegel博士曾針對此現象進行研究，她匯集了44個病患並同時以同一廠牌(Becton-Dickinson)的標準Full-draw(4.5ml)和Partial-Draw(2.7ml)真空採血管採集血液檢體，這二種採血管的規格皆相同(13*75mm)並內含3.8%sodium citrate的抗凝劑，所有檢體需符合抗凝劑和血液比例1:9的規範,並於採集後二小時內完成APTT檢測。這項實驗發現：取自健康病患的檢體所檢測出來的結果，Full-draw和Partial-Draw的數據並沒有太大不同。然而當分析抗凝劑治療病患的檢體時，Full-draw tube的APTT結果平均為64.6秒而Partial-Draw tube的APTT結果平均為53.6秒(Table 1)，Partial-Draw tube的結果明顯比Full-draw tube的結果縮短近10秒以上。這項實驗更進一步指出Partial-Draw的結構並非影響所有抗凝劑治療病患的APTT的測量，如warfarin治療的病患檢體結果並沒有太大不同，但採集自Heparin治療的病患檢體所測量出來的數據變異則非常顯著，這樣的差異可大至20~30秒以上(Table 2)，這樣的變異對於醫師抗凝劑治療劑量決定上會造成錯誤的判斷，如果因Partial-Draw所致APTT縮短，會致使臨床醫師調高病患Heparin治療的劑量，反而增加了病患出血的危險性。
	Table 1:APTT結果比較
	資料來源:Am J Clin Pathol.1998;110:184-187
	Table 2:APTT結果比較
		資料來源:Am J Clin Pathol.1998;110:184-187
造成APTT結果差異的原因
	Partial-Draw採血管的結構對於APTT檢驗結果所造成的影響不僅引起醫療單位的重視，許多真空採血管製造商也紛紛針對此現象進行研究，如美國最大Partial-Draw 採血管製造商Becton-Dickinson就投入相當多心力分析此結構差異所造成的影響，他們以健康病患、warfarin治療的病患和Heparin治療的病患為對象,使用K3EDTA、Sodium citrate (Partial-Draw & Full-draw)、CTAD三種採血管收集檢體，並測量platelets counts、PT和APTT的結果,實驗發現不論檢體來源,Partial-Draw採血方式對於PT的測量結果並沒有太大的影響，但對於APTT的測量，Heparin治療的病患組所測得的Partial-Draw & Full-draw數據差異極大，血小板的數量也明顯偏低，造成此現象的原因可能為：
	Headspace增加
		所謂『Headspace』乃是指採血管內頭蓋末端至血液檢體頂端液面的空間，由於 Partial-Draw的採血管內Headspace增加，使採血管管壁和檢體中的血小板接觸面增加，致使血小板受刺激而活化，α-granulcytes則釋放出platelet factor 4，而platelet factor 4中和了血液中的Heparin，因而導致APTT縮短。
	真空壓力降低
		病患靜脈壓力和採血管內壓的差異會形成一Shear stress,由於Partial-Draw的採血管內真空壓力降低，血液會花較長時間流入管內，使得檢體中的血小板暴露在Shear stress的時間加長，促使血小板活化聚集，而在自動化測量儀器是無法計算聚集成團狀的血小板，因此測量出來的血小板數量會偏低。
	CTAT管的影響
		BD的研究報告中還發現CTAD的試驗結果並未因Partial-Draw所影響，這主要可能是因為CTAD中Theophylline， Adenosine和 Dipyridamolec會有效抑制血小板活化所致；至於Partial-Draw採血方式對於PT的測量沒有影響的原因可能是凝血機制的外在路徑中牽涉到較少的生化反應而內在路徑牽涉到較多的生化反應,因此APTT會受到較大的影響而縮短。
結論
	近年來，許多研究已證實Partial-Draw採血管對APTT的檢驗結果所造成的影響，如何避免Partial-Draw問題造成臨床上的錯誤診斷，乃是檢驗室在操作APTT檢測時必須考慮到的一重點，因此當凝固學檢查的採血管改變時，APTT的參考範圍需要重新建立，以提供臨床醫師正確檢驗結果作出適當的診斷。
	1	Samael Narayanan. Preanalytical aspects of coagulation testing. Haematologica 1995;80:1-6
	2	Jamie E.Siegel, David W. Bernard, et. Monitoring Heparin Therapy. Am J Clin Pathol.1998;110:184-187

1.	MCV上昇，血清LDH，GOT上昇，可能採血後久置。
2.	MCV正常，MCHC=Hb/Ht偏高，檢體靜置後觀察上清，可能有嚴重溶血現象。
3.	檢體有凝固時，血小板數目偏低，此時白血球粒度佈圖在淋巴球和紅血球的分界不很清楚。此一現象在紅血球不易溶解(肝炎，thalassemia)也是如此。更嚴重的目視檢體就有微細凝塊。
4.	檢體混合不良時，吸到下面血球多的部份則MCV正常，Ht偏高，吸到下面較稀部份，MCV正常 ，RBC偏低。
5.	採血後應在8個小時內完成析。
6.	碰到寒冷凝集之因素時，血小板計數偏高很怪，檢體37℃加溫後測試。
7.	EDTA抗凝管造成偽性血小板減少的情怳時，會有血小板凝集現象，應改用heparin或Sod. citrate抗凝再做一次。
8.	點滴中高葡萄糖或高氯離子時，最容易引起MCV縮水偏低。
生理的變動：
	新生兒期，RBC，Hb，Ht，會比較高，以後下降，在乳兒期(6個月~4歲)反而比成人低10~20﹪，到了10歲左右就與成人相近。而血小板與白血球在4歲時比成人要高，妊娠時，Hb，Ht都會下降，產後幾個月會回復正常。超過七十歲，老化也會使參考值下降。
異常的變動：
	1. RBC，Hb，Ht
		高值： 真性多血症，Stress erythrocytosis，erythropoietin 產生之腫瘤，Hb異常，心肺疾病，腎臟血管障礙，水腎症，高地居住，脫水，抽煙。 低值： 各種貧血，ferritin，serum iron分別之。
	2. MCV，MCH，MCHC
		大球性低色素性貧血： 巨赤芽球性貧血(惡性貧血，胃切除，吸收障礙，妊娠，白血病，腫瘤，酒精中毒，抗癌治療，溶血性貧血)，MDS(Myelodysplastic syndrome)，溶血性貧血，紅白血病，再生不良性貧血，炎症，內分泌疾病(如甲狀腺低下)，肝腎毛病，膠原病，CDA(Congenital dyserythropoietic anemias)，惡性淋巴腫瘤。 正球性低色素貧血： 急性出血，溶血性貧血，再生不良性貧血，白血病，MDS，多發性骨髓奮，骨髓纖維症，癌性貧血，鉛中毒，妊娠。 小球性低色素貧血： 缺鐵性貧血，地中海型貧血(thalassemia)，鐵芽球性貧血，慢性鉛中毒，缺乏transferrin，感染，炎症，惡性腫瘤。
	3.	Platelet
		血小板高值： 血小板血症，骨髓纖維症，骨髓巨核球性白血病，去除脾臟後。 血小板低值： 本態性，essential 血小板減少症，再生不良性貧血，DIC，白血病，癌化療後，放射線療法。
	4. WBC
		白血球高值： 白血病，類白血病反應，感染，使用類固醇。 白血球低值： 急性無顆粒球症，再生不良貧血，敗血病，癌細胞骨髓轉移，白血病，MDS，癌化學療法後，放射線療法後，惡性貧血，脾機能異常，膠原病。
	5. RDW正常值 11.6~16.5%，紅血球分佈寬度
		RDW偏高： 缺鐵性貧血，HbH，S-β-thalassemia，HbSS，HbSC，慢性肝炎，慢性白血病，骨髓纖 維 症，自體免疫性溶血性貧血，巨赤芽球性貧血，癌化療後。 RDW偏低： β-thalassemia
	6. PDW正常值：12.0~16.5﹪，血小板分佈寬度，意義未清楚
	7. MPV正常值：7.8~11.0 fl，平均血小板體積
		平均血小板體積高值： 骨髓增殖性症候群，特發性血小板減少症，去除脾臟後，HbSS。 平均血小板體積低值： 脾機能亢進，再生不良性貧血，巨赤芽球性貧血，Wiscom-Aldrich症候群(細胞免疫缺損血小板缺乏症)，癌化學療法後，常吸煙者。
偽高值與偽低值
Cryoproteins影響 CBC 的自動計數
	1.	冷凝蛋白影響血小板與細胞計數的偏高，這與分析的原理有關，而最明顯的計數失誤是血小板，白 血球次之，最不會傷到RBC正確的計數。
	2.	在多發性骨髓瘤的病人中，M protein在電泳上形成單株高峰，血液中會形成IgM或IgG，IgA的聚合體，在低於體溫情況下會沈澱下來，因此操作cryoglobulin時，採血與分離血清都應在37℃下進行。
	3.	在Macroglobulinemia，RA，SLE，等自體免疫疾病也有單株及多株的冷凝蛋白產生，沈澱造成血管發炎，傷害腎臟與神經系統。
	4.	Cryoprotein最主要是cryoglobulin，但cryofibrinogen也會造成血球計數的失誤，在鏡檢下形成各種形狀的半透明膠狀物質，被計算成為血小板和白血球，這是自動儀器使用電流阻抗計數的結果，避免的方法是加溫一小時後再做一次，或者將血漿替換後再上機一次。

醫師面對尿殘渣報告中極少量的紅血球，會針對導尿或女性患者與對男性患者，給予不同的解讀。但是對未懷疑的疾病，檢驗室居然出現陽性報告之情況，醫師絕不能掉以輕心，認定報告錯誤，須小心求證。據研究此類情形(由檢驗室診斷出的疾病)約佔12%左右。
除以上所言，其實尚有一些飲食、生理現象、檢體處置不當因素，也會造成判讀的偏差，譬如：
飲食因素
1、	須空腹(通常指禁時八小時，其間只允許喝白開水)的檢驗項目如：
	GLU、 Lipid Profile、 FE、 TIBC、 B12 、Floate、 GTT 、Lactose 、Schilling Test、Bile Acid、 Gastrin 、Insulin等。
2、	其他血清學檢驗如須血清澄清最好空腹：FTA-ABS 、病毒抗體、 Mycoplasma Agents 等。
3、	空腹超過48小時可能會造成BIL 兩倍以上的增加，而 GLU、ALB、ComplementC3 及Transferrin 下降。
4、	餐後立即抽血，造成高K低P，混濁的血清其BIL、LD、TP增高，有可能造成(有些方法學)UA、BUN 降低。
5、	高蛋白飲食者，其 BUN、Ammonia、Urate 高；而高Purines 食物影響的當然就是UA；大量吃香焦鳳梨蕃茄及櫮梨會造成5-HIAA高，咖啡因及Theophylline 會使Catecholamines 增高。
6、	口服避孕藥使 T4、TG、ALT、Fe、GGT 高，T3 UPTAKE、ALB 低等，可影響的檢驗報告據稱有100多項。
7、	酒精造成立即上昇的有：UA、Lactate、Acetone；嗜酒者的影響如：GGT、ALT、TG。
8、	成癮者甚至影響其他如：BIL、AST、ALP，降低 Floate。
生理因素
1、	懷孕造成AP、AFP、AMY、CHOL、TG 偏高，BUN、NA、ALB 偏低。
2、	劇烈運動後，CK、CREA、BUN、UA、WBC、K、BIL、Lactate、HDLC會昇高。運動員的LD、BUN較高 。長期的運動促使HDL-C、Lactate、Aldose等升高。
3、	姿勢的影響，臥姿坐姿或站姿，由於造成靜脈承受壓力之不同，會造成影響(站姿較高)如：TP、ALB、CA、HGB、HCT、ALT、FE、CHOL及尿中Catecholamines。
4、	測血中 Catecholamines時，最好採indwelling heparinized venous catheter抽血，同時採血前一週，應避免抽煙，食用如核桃香蕉及epinephrine-like藥物；保持平靜勿使其受壓、興奮等情緒變化，仰臥三十分鐘後始得抽血。
5、	肥胖人士除了GLU、CHOL、UA 普遍偏高外，肥胖男性尚會有CREA、TP、HGB、AST偏高及P偏低的現象，而肥胖女性則有CA偏低的情形。
時辰影響之生理現象：
1、	像Cortisol 是在睡眠時濃度會增加，因此上下午所測之值可能有明顯差異，最好於上下午各採血一次，其他如尿鉀(可造成5倍之改變) LH、FSH、TSH 在每日不同時辰，其濃度也會出現若干變化。
2、	GH、Aldosterone、ACP，高值出現於 6AM ~3PM
3、	Transferrin ： 高值出現於 4PM ~8PM
4、	ACTH、FE、CREA，7PM 約較7AM高30%
5、	WBC及LYM早晨較高，EOS 下午較低。
6、	副甲狀腺素最好在8AM抽血檢驗。
7、	TG、P、BUN、HCT ，高值出現於下午；BIL 反之。
檢體處置不當：
1、	溶血：LD、BIL、AST、CK、AST、MG、ACP、Ammonia 偏高。其他影響較小的，諸如：凝血因子，蛋白質分析，ALP、FE P 及Antibody Screen Crossmatch 等。
2、	凝塊：CBC 某些計數偏低。
3、	未分離血清過久：K、LD、FE、AST、Ammonia (可能)偏高，GLU、ALP(可能) 偏低 。
4、	未分裝冰浴：Lactic acid、Ammonia會偏高。(導致pH值改變(偏高)，造成偽性偏高)
5、	日晒： WBC、PLT、ESR 偏高，BIL 偏低。
6、	最好不要從靜脈注射處取血。會造成 GLU 電解質及凝血因子報告之正確性。
7、	綁止血帶時間，及握拳會影響電解質 Lactic Acid、PCO2、PH、Ammonia
8、	微血管穿刺檢體可用於 CBC DC RETI 電解質Gases 及一般生化檢驗，但有可能擠入組織液造成不正確的結果。

(1)各項尿液試紙法檢驗限制：

檢驗項目	可能之干擾因素
血紅素、 MCHC 、 MCH	脂血、黃疸血
血小板、白血球計數， MPV ， PDW	血小板凝集
* 血紅素、MCHC、MCH、紅、白血球計數、血小板計數、MCV、HCT	紅血球凝集現象
白血球計數	白血球凝集
白血球計數	巨大血小板
不一定	藥物干擾

(*：紅血球有凝集現象有些會對試劑中之溶血劑 (Lyse) 有抗性，造成紅血球不易溶解，使得血紅素、血球計數均受到影響 )

PT 已國際標準化，故不受儀器或試藥之不同的影響；但 APTT 仍沒有一致的標準化。

尿液化學檢查是使用比色法原理，故尿液顏色異常如血紅素尿、食入某些藥物[例如服食含有 phenazopyridine(azo)藥物，urine顏色呈橘紅色會干擾 bilirubin、Nitrite Test( 亞硝酸鹽測定 ) 結果現偽陽性的紅色]或疾病引起之尿色異常、血濃度太高(如膿尿)都會干擾比色。實驗室會先篩選血尿、濃度太高尿予以先離心再上機作化學檢查；尿液顏色異常者則用手操作法再確認。 某些藥物雖不使尿色改變但仍會干擾 bilirubin 檢驗室用手操作法再確認。 非新鮮檢體干擾 pH Test ( 酸鹼度測定 ) 、 Nitrite Test( 亞硝酸鹽測定 ) 、protein test( 蛋白質測定 ) 及尿沉渣顯微鏡觀察可見結晶形成。 尿過鹼易干擾蛋白質測定，故 pH>=7.0 用手操作法再確認。 尿液化學檢查藉由不同的處理方式將異常檢體中，干擾臨床數據之因素降至最低，若和鏡檢結果仍有差距時除OB (鏡檢看到之紅血球會因各種原因溶解故較不準確)外以鏡檢結果較正確。

採集前二天內食用含血肉類（如豬肝、豬血 … 等） ; Aspirin 、 Vitamin C 、鐵劑藥丸、蘿蔔。

項目		干擾 Bilirubine 20 mg/dL	干擾 Hemoglobin 500 mg/dL	干擾 Lipemia 500 mg/dL	備註
ALB	Albumin	None	None	None
ALC	Ethyl Alcohol	None	lowers results	None
ALP	Alkaline Phosphatase	None	None	None
ALT	Alanine Aminotransferase (GPT)	None	None	None
AMON	Ammonia	None	Do Not Use	None
AMY	Alpha-Amylase	None	None	None
AST	Aspartate Aminotransferase (GOT)	None	+47 @ 73	None
BUN	Urea Nitrogen	None	None	None
CA	Calcium	None	None	None
CA++	Free calcium	Not Tested	Not Tested	Not Tested
CHOL	Cholesterol	-27 @ 151	None	None
CK	Creatine Kinase	-10 @ 58	+10 @ 50	None
CKMB	Creatine Kinase Isoenzyme MB	+20 @ 26	+7 @ 21	None	可能出現 MB ＞ CK 情形，因為本方法只抑制同功脢 M 其餘 CKBB 、 mitochondril CK ，或有 CKBB-IgG 都會計算進去。
Cl	Cl	None	None	None
CREA	Creatinine	None	None	None
CRP	Revised C-Reactive Protein	None	None	None
CTNI	Cardiac Troponin - I	None	None	None
DBIL	Direct Bilirubin	N/A	-0.2 @ 0.3	None
DGNA	Digoxin	None	None	None
GGT	Gamma-Glutamyl Transferase	None	None	None
GLUC	Glucose	None	None	None
HDL	Non-Pretreatment HDL	None	None	None
K	K	None	Increases	None
LA	Lactic Acid	None	Increases	None
LDH	Lactate Dehydrogenase	None	+50 @ 131	None
LDL	Automated LDL Cholesterol	None	None	None
LI	Lithium	None	None	None
LIP	Lipase	None	None	None
MG	Magnesium	None	Increases	None
Na	Na	None	None	None
PCO2		Not Tested	Not Tested	Not Tested
PH		Not Tested	Not Tested	Not Tested
PHOS	Phosphorus	+0.8 @6.9	-1.2 @ 6.5	+0.2 @ 6.9
PO2		Not Tested	Not Tested	Not Tested
TBIL	Total Bilirubin	None	None	None
TG	Triglyceride	None	None	Not Tested
TP	Total Protein	-0.6 @ 6.1	+0.5 @ 6.5	None
UCFP	Urine/Cerebrospinal Fluid Protein	None	Increases	Not Tested
URCA	Uric Acid	None	None	-0.2 @ 4.3

1.1	溶血(hemolysis)
1.2	血管內溶血--輸血，溶血性貧血，嚴重肝病，免疫疾病引起。
1.3	血管外溶血--則由檢體收集處理，運送等不當所引起。-ex.針筒負壓過大，抽血後放置時間太久，抽血不易，離心轉速太快，止血帶綁太久或太用力等因素所引起。
1.4	影響項目：
	1.4.1 光學干擾：分析光譜在500-600nm範圍之檢驗項目，ex.血清總蛋白質(540nm)產生正相之干擾。 1.4.2 紅血球內外之濃度比差大於1者，造成假性偏高，ex.AST(約40倍)，K(約20倍)，LDH(約 160倍)。 1.4.3 紅血球內外之濃度比差小於1者，造成假性降低者有:血清鈣(0.1倍)，血清鈉(0.11倍)等。
1.5	高脂血(lipemia)
	1.5.1 主要由於循環中之乳糜微粒(chylomicron)或VLDL等大分子的脂質顆粒存在血清檢體中產生不同程度之混濁現象。
1.6	干擾之機制--1
	1.6.1 Light scattering： 乳糜檢體易造成入射光源散射降低光源傳導，造成吸光度增加，使用光譜光度分析法(Spectrophotometry)比濁法(Turbidmetry)散射比濁法(Nephelometry)檢驗值會產生假性高值(正相反應)或低值(負相反應)
1.7	干擾之機制--2
	1.7.1 Volume displacement： 會偽性的下降檢體血清或血漿容積，造成ISETG高於1500mg/dl可用三甘油脂濃度來校正假電解質測定值，其校正公式為: 電解質增加百分比(%)=2.1XTG(gm/dl)-0.6
1.8	干擾之機制--3
	1.8.1 Enzyme effect：導致酵素活性受抑制而影響檢測結果如：Amylase、Urease
1.9	處理方式：
	1.9.1 先確認是否空腹採血，若不是則請病人空腹12小時後，重新採檢。 1.9.2 去乳糜的方法有：化學沉澱法、酵素法、清潔劑法、層析法、超高速離心法及溶劑萃取法。 1.9.3 直接檢體稀釋法。 1.9.4 採最優的超高速離新法處理。
1.10	對LDL-C的影響： 高濃度的TG常會造成LDL縮小緊緻化，導致LDL脂蛋白的構造改變，因此建議當TG介於400-200mg/dl，以2x稀釋檢測TG>2000時，稀釋5X、10X結果吻合，報告可發，否則建議醫師做脂蛋白電泳TG>5000，LDL出現嚴重緊緻化，建議醫師做脂蛋白電泳。
1.11	高膽紅素(bilirubinemia)：
	1.11.1 吸光度的改變：分析項目波長在400-540nm者影響較大。 1.11.2 膽色素與反應之化學試劑起反應所產生之干擾：如過氧化酵素催化反應peroxidase- catalyzed reaction)測量葡萄糖，膽固醇，尿酸等，產生負向之干擾。 1.11.3 副蛋白血症(paraproteinemia) 1.11.4 Volume displacement：如多發性骨髓瘤引起血清免疫球蛋白濃度異常上升(液體體積減少)及檢體黏度(viscosity)增加在吸取檢體時易造成誤差，ex.Na(ISE)假性降低。
1.12	血清免疫球蛋白異常升高，會和某些酵素結合形成複合體 ex: IgG與CK-BB形成macro-CK1(血清半衰期較長)，IgG與LDH形成LD-IgG複合體(分子量大且雜合性高)，使得酵素活性增加。

2.1	藥物(drugs) 。
2.2	甘油藥劑—三酸甘油脂假性增加。
2.3	利尿降血壓chlorothiazide藥劑—。
2.4	血糖降低。
2.5	添加物(additives) 。
2.6	NaF，EDTA/K抗凝劑:Na/K偏高； ALK-P，CK，Mg，Ca偏低。
2.7	飲食與酒精(diet and alcohol)容易引起血糖，三酸甘油脂偏高，酒精使GGT增加。
2.8	其他(others)
	2.8.1 人為因素：如施打葡萄點滴抽血；運動後抽血，造成CK，AST，LDH偏高。