B型利鈉激素的臨床應用 
 
  鬱血性心衰竭 (congestive Heart failure; CHF)在診斷及處理上常常是個難題。 雖然近年來對心衰竭致病機轉了解上有顯著進步,但是其罹病率及死亡率仍然居高不下。大約有65%的病人在診斷為心衰竭後五年內死亡。1-4對於心衰竭醫療資源的支出也是非常龐大的。因此,我們必須繼續努力以尋求更有效的方法來診斷及治療心衰竭。
一、B型利鈉激素(B – type natriuretic peptide)
 
  B型利鈉激素(BNP)是由32個胺基酸所組成的激素,它包含了一個由17個胺基酸所組成的環型結構 (圖 1) 。
  與ANP不同的是,BNP主要由心室釋放至血液中,因此,它比其它利鈉激素更能反應心室的疾病。主要刺激BNP釋放的因素是左心室壁的張力及血液容積的過負荷。所以BNP比其它利納激素對心室疾病更具專一性。它是藉由二個機轉自血液中清除:endocytosis以及被endopeptidases分解。12BNP有利鈉、利尿、血管舒張以及籍由作用在中樞神經系統及周邊組織來調節水份及電解質平衡。在血液容積過多時,它會促進血管舒張及降低血壓。它抑制交感神經活性、renin-angiotensin systen、catecholamine 、angiotensin II 、aldosterone和endothelin-1的生成。13在腎臟方面, 它會增加GFR以及血鈉排出。
二、BNP血中濃度在健康人與心衰竭病患的差別
  血中BNP濃度會隨著年齡而升高,女性也比同年齡的男性有較高的BNP濃度。目前將BNP血中濃度100 pg/ML 視為一個合適的分界點,用以來區別心衰竭及非心衰竭的病患。在所有心衰竭病患中,它的敏感度約82%,在紐約心臟協會分期第四期患者(NYHA Fc IV)它的敏感度更高達99%。
三、BNP是心衰竭患者預後的指標
  BNP濃度在心衰竭患者也是一項有利的預後指標。Harrison 等人追蹤了325個因呼吸因難至急診求診的病患六個月,他們發現較高濃度有較差預後。BNP可以反應因病理性的改變所產生的生理性代償以重建血液動力學穩定。Berger 等人追蹤了452個 ejection fractions 小於35%的病人達三年,發現血中BNP濃度是預測病人猝死的唯一獨立因子。
四、BNP濃度偽陽性及偽陰性
  表1 列出除了心衰竭以外會造成BNP上升的原因,以及心衰竭患者BNP卻正常的情況。
  BNP與心臟衰竭之關係
五、呼吸困難的急診病人其BNP的血中濃度
  心衰竭的症狀常常不具專一性,而常規的實驗室檢查,心電圖、X光片,常常無法讓我們做出正確的診斷。Davis 等人是最早用BNP來評估呼吸困難的病人,他們測量了52個呼吸困難病人血中ANP及BNP濃度,結果發現血中BNP的濃度比ejection fractions 和ANP更能反應最後的診斷。19Dao 等人使用了快速檢驗的方法來評估了250位以呼吸困難來表現的病人,他們發現了97位被診斷為心衰竭病患血中BNP濃度平均為1076 ± 138 pg/mL,相較於沒有心衰竭的139位病患,他們血中BNP濃度平均為38 ± 4 pg/mL。其餘14位曾被診斷為心室功能異常但目前並無急速惡化的病患, 他們BNP濃度為141 ±31 pg/mL。最重要的結論是:最後被診斷為肺部疾病的患者其血中BNP濃度(86 ±39 pg/mL)比起那些診斷為心臟衰竭的病患為低(1076 ± 138pg/mL,P<0.001)。圖2 列出了一個在急診室診斷心衰竭的流程圖。當一個呼吸因難的病人來到急診室,必須先做理學檢查、心電圖、胸部X光,並且檢驗BNP濃度。心衰竭的患者一般BNP濃度都大於400pg/mL,BNP濃度小於100pg/mL一般都不可能是心衰竭。BNP濃度在100~400pg/mL之間還必須考慮許多其它的診斷。
  BNP臨床診斷價值
六、以BNP來篩檢左心室功能異常
  在Maisel 等人的研究中,他以心臟超音波及BNP濃度來分析病患。他發現過去沒有心衰竭及未曾做過左心室功能檢查的病患,心臟超音波異常的有51%。在這組病人之中,有較高的BNP濃度(328 ± 29 pg/mL)比起其餘49%沒有心衰竭及正常心臟超音波的病人(30 ± 3 pg/mL,p<0.001)。在過去有心衰竭病史及証實左心室功能異常的病人身上,全都有BNP升高的現象(545 ± 45 pg/mL)。BNP也可以幫助診斷心室舒張功能異常。Lubien 等人研究發現在拘限性病變(Restrictive filling pattern)的患者比起舒張功能減弱(impaired relaxation)的患者有較高的BNP濃度(428 pg/mL vs. 230 pg/mL)。21多變項分析顯示,在心衰竭患者有著正常心室收縮功能的族群中,BNP的濃度是預測舒張功能異常最有力的因素。
七、以BNP來調整心衰竭的治療
  BNP的半衰期很短(18~22min),其血中濃度也隨著體內血液容積而改變(volume-sensitive)。在失代償心臟衰竭病患身上,我們可能可以用BNP濃度來調整利尿劑與血管擴張劑的治療。Cheng 等人的研究發現:出院後在30天之內再度入院或死亡的心衰竭病患,其住院期間BNP濃度並沒有下降,儘管他(她)們的臨床症狀有所改善; 相反的,那些住院期間BNP濃度下降的患者,沒有30天之內近期再入院的記錄。Kazenegra 等人的研究中發現:在接受血液動力學監測的病患之中,他們wedge pressure的改變與BNP濃度下降及臨床改善有顯著的相關。是否可以利用BNP濃度取代Swan-Ganz cathetenzation來監測對心衰竭病患的治療仍有待日後的研究。在Australia-new Zealand Heart Failure Group的研究中,他們分析415位左心室功能異常的病人以Carvedilil或安慰劑治療的成效,結果發現BNP濃度是預測治療成敗最佳的因素。Troughton 等人的研究團隊以N-terminal BNP濃度做為治療病人的指標。有較低N-BNP濃度的病患其心臟血管疾病的死亡率,再住院率及失代償心衰竭發生的次數明顯地減少。假使藥物治療無法降低血中BNP的濃度,那我們可以考慮以更侵襲性的治療方式,例如心臟移植或者使用心室輔助裝置(ventricular assist devices)。最近一個以末期心衰竭病人使用心室輔助裝置的臨床試驗當中,病患血中BNP濃度呈現下降的趨勢。
結論
  BNP是在心臟心室內生成的,它與左心室壓力、呼吸困難的程度以及神經激素調節的狀態息息相關。使用BNP將對治療心臟衰竭龐大的醫療支出產生有利的影響。BNP檢驗可能是自20年前心臟超音波發明以來,對診斷心臟衰竭最重要的一個進展。BNP更可以對高危險群的病人提供有力的篩檢工具。同時,在門診病人治療方面,我們可以根據BNP的濃度來調整藥物。
 
(轉載自 臨床醫學 2004;53:417-421) 立人醫事檢驗所