LDL-C降得過低增加癌症危險?

  眾多流行病學研究已經證實,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水準高是冠心病的危險因素。LDL-C也因此被醫師們稱為壞膽固醇,與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)區分。很多研究都已證實,他汀是降膽固醇最有效的藥物之一。然而,最近美國的一項研究卻發現,壞膽固醇水準並非越低越好,因為他汀藥物引起的低LDL-C水準與癌症危險增加顯著相關。

  對於該研究結果可能引起的疑慮,心血管病專家一致表示,他汀藥物保護心臟的作用仍是毋庸置疑的。他們提醒那些正在服用他汀藥物的患者不要因噎廢食。

 
◆ 壞膽固醇水準低與癌症危險相關
 

  為了驗證他汀藥物的肝臟和肌肉毒性是否與LDL-C水準降低相關,美國塔夫茨—新英格蘭醫學中心的Alsheikh-Ali等進行了一項薈萃分析。結果發現,服用他汀藥物導致LDL-C降低至100 mg/dl以下者,與LDL-C水準在100~150 mg/dl之間者相比,患癌症的危險約增加千分之1。

  該分析納入了23項關於他汀的前瞻性隨機試驗,包括41173例患者,服用他汀1~6年。研究者評估了小(10~20mg)、中(40mg)、大劑量(80mg)他汀降低LDL-C時,產生的不良反應,包括肝臟脢升高、橫紋肌溶解和癌症。

  結果表明,在總共309506人—年數的隨訪中,LDL-C下降百分比與肝脢水準升高或橫紋肌溶解速率不相關。LDL-C降低的絕對值以及LDL-C降低後達到的水準也與上述兩項不良反應無關。但是,LDL-C每降低10%,肝脢升高速率隨他汀劑量加大而顯著增加。患者服用他汀後的低LDL-C水準與新診斷的癌症危險顯著相關(P=0.009),但LDL-C降低百分比和LDL-C降低絕對值與癌症危險無關。這些癌症包括乳腺癌、前列腺癌、肺癌和結腸癌。

  研究者認為,該研究有力地證明了他汀的肝臟毒性與用藥劑量相關,但是並未證實肌肉毒性與他汀劑量的相關性。可能因為橫紋肌溶解比較罕見,研究者缺乏足夠的病例來證實其與他汀劑量的關係。研究者還指出,他汀在降低心血管病危險的同時可能造成LDL-C過低,這將可能引起癌症危險升高。研究者推薦,為了減少藥物引起的肝臟毒性,在臨床應用中,醫師應儘量避免單獨使用大劑量他汀,採取聯合使用中等劑量他汀和其他降低膽固醇藥物的方法。

   
研究本身存在局限性
 

  研究者認為該分析本身存在一些局限性,可能影響結果的可信程度。例如,研究使用了各項試驗公佈的總數據,缺乏更細緻的分析。各項試驗對不良反應的定義可能有所不同,該分析對不良反應的應用缺乏標準化的過程。此外,該分析納入的23項隨機對照試驗中,只有13項把癌症作為不良反應列入研究範圍。

  美國心臟病學會主席Dove醫師認為,該研究對他汀藥物的應用提出了重要的問題,但是卻沒有證明他汀藥物與癌症之間有因果聯繫。

  研究人員也提醒,那些正在服用他汀藥物的患者不應該因為這個結果而拒絕服藥治療。該結果對他汀藥物提出了更多問題,這些都需要進一步研究。因此,不應在此時匆匆否定他汀藥物的價值。

心血管病專家對該結果謹慎評價
 

  與該研究同期發表的兩篇述評同時指出,目前證據表明,降低LDL-C對降低心血管病危險的作用,遠遠超過了其可能導致的不良反應。他們提醒公眾不要誤解該研究結果,尤其是那些正在服用他汀藥物的患者。(J Am Coll Cardiol 2007, 50: 419; 421)

  美國聖達戈醫學中心DeMaria和Ben-Yehuda當JACC的編輯已有5年。他們在述評中寫道,這5年中沒有一項研究結果曾引起如此熱烈的討論。在該結果發表之前,他們就預見其可能給他汀藥物帶來的影響,醫師或患者以及媒體的錯誤理解都將給他汀藥物的使用甚至心臟病的防治帶來不良後果。他們最後達成的共識是,這項分析確實給人們提出了一個重要的問題,能夠啟發開展更多的研究,因而值得發表。同時,為了避免公眾產生誤解,必須以謹慎的態度解釋和評價該分析的結果。

  美國紐約SUNY Downstate醫學中心的LaRosa在另一篇述評中指出,每種藥物都可能引起這樣或那樣的不良反應。目前沒有充足的證據證明降低LDL-C的危險超過了其對心血管疾病的益處。如果那些需要服用他汀的患者因為害怕癌症而拒絕服藥,他們將死於心肌梗死。

  LaRosa還指出,癌症的發生是一個長期的過程,與很多因素相關,該研究並沒有證明低膽固醇水準加速或者引發了癌症。因此,人們需要更長期的隨訪研究來證實他汀與癌症的關係。此外,將來的研究還需要評估在癌症易感人群(例如老年人、癌症生存者等)中使用他汀的安全性。

  LaRosa認為,該研究發現的相關性可能只是統計學的原因,因為其他很多研究曾經得出相反的結論,即認為他汀或與癌症沒有相關性,或能夠降低癌症危險。針對目前流行的“膽固醇水準越低越好”的觀念,這個發現應該能夠給降低膽固醇至極低水準的做法降溫。

  美國羅徹斯特大學醫學院的Pearson指出,在上世紀70年代,很多文獻都表明低膽固醇水準者癌症危險將升高,當時他汀藥物還未上市。那時的醫師認為,監測膽固醇水準是篩查癌症的有用方法。也曾有研究證實,據癌症診斷越近的時期,患者的血膽固醇水準就越低。因此他認為,上述薈萃分析中所見的癌症危險升高,可能是由於極低膽固醇水準所致,而非他汀藥物。

  專家們建議,謹慎的做法是使用小劑量或中劑量的他汀降低膽固醇至標準目標,即總膽固醇水準至200 mg/dl和LDL-C水準至130 mg/dl或100 mg/dl以下(根據患者心臟病危險確定)。對心臟病危險極高的患者,可以考慮將LDL-C水準降至70 mg/dl。如果將患者的膽固醇降低至此目標意味著他汀用量超過40 mg,醫師和患者應該謹慎考慮,這樣的用法是否利大於弊。